Conti alla rovescia da dieci, arrivi a sette, e poi c'è un buco. Usiamo l'anestesia generale da centottant'anni senza sapere davvero come faccia. E quante persone restino presenti dipende da come lo chiedi: una su ventimila, oppure una su ventidue

Se vi hanno mai operato in anestesia generale, conoscete quella sensazione, o meglio, conoscete la sua assenza.

Il medico vi chiede di contare alla rovescia. Arrivate a sette, forse a sei. Poi vi svegliate in un'altra stanza e vi dicono che sono passate tre ore.

Non è come dormire. Dopo una notte di sonno sapete che la notte c'è stata: avete cambiato posizione, forse ricordate un sogno, avete la sensazione confusa che sia passato del tempo. Qui no. Qui c'è un buco netto, senza spessore, come se qualcuno avesse tagliato via un pezzo di nastro e riattaccato i due capi.

È una delle cose più straordinarie che la medicina sappia fare, ed è anche l'unica tecnologia che abbiamo per spegnere la coscienza a comando e riaccenderla dopo. La usiamo un numero enorme di volte ogni giorno, in tutto il mondo, con un livello di sicurezza altissimo.

E non sappiamo esattamente come funzioni.

In questa newsletter useremo soltanto studi pubblicati su riviste con revisione dei pari. Alcuni di questi dati riguardano una paura che molte persone hanno prima di un intervento, e per questo li presenteremo per intero, senza nasconderne nessuno e senza gonfiarne nessuno. Alla fine troverete anche cosa questi studi non dicono, che in questo caso è la parte più importante.

Centottant'anni senza una spiegazione

Il 16 ottobre 1846, al Massachusetts General Hospital di Boston, William Morton somministra etere a un paziente durante l'asportazione di un tumore al collo. Funziona. È l'atto di nascita dell'anestesia moderna.

Cinquant'anni dopo arriva la prima grande spiegazione. Intorno al 1900 il farmacologo Hans Horst Meyer e il botanico Charles Ernest Overton, lavorando indipendentemente, notano una regolarità sorprendente: la potenza di un anestetico è correlata alla sua solubilità nell'olio d'oliva. Più la sostanza si scioglie nei grassi, meno ne serve per addormentare. La correlazione regge su un intervallo di solubilità di mille volte, e sembra chiudere la questione: gli anestetici agirebbero disciogliendosi nelle membrane grasse delle cellule nervose.

Questa spiegazione ha tenuto banco per circa sessant'anni. Poi è caduta, per una ragione elegante: si è scoperto che gli anestetici interagiscono allo stesso modo anche con proteine prive di lipidi. Non gli serviva il grasso. La correlazione con l'olio d'oliva era reale, ma stava misurando dell'altro.

Oggi sappiamo che i bersagli sono proteine, cioè recettori e canali ionici. I due nomi che tornano più spesso sono il recettore GABA-A, che regola l'inibizione, e il recettore NMDA, che regola l'eccitazione.

Il problema dei bersagli diversi

Se la storia finisse qui sarebbe semplice. Il punto è che non finisce.

Propofol → Agisce soprattutto potenziando l'inibizione attraverso il recettore GABA-A. È il farmaco del contare alla rovescia.

Ketamina → Fa quasi l'opposto, bloccando il recettore NMDA. E soprattutto non produce un vuoto: produce uno stato dissociativo, spesso con esperienze vivide e riferibili. Non spegne l'esperienza, la stacca dal mondo.

Xeno → È un gas nobile. Chimicamente è una delle sostanze più inerti che esistano, non forma legami, non reagisce quasi con niente. Eppure anche lui, per un'altra strada ancora, toglie la coscienza.

Un gas nobile e una molecola organica complessa producono lo stesso risultato attraverso meccanismi diversi. La letteratura registra che la maggior parte degli anestetici generali agisce su più bersagli molecolari insieme, ciascuno con una sua impronta specifica.

C'è un dettaglio che rende evidente quanto poco controlliamo il fenomeno: non esiste un antidoto. Per moltissimi farmaci abbiamo una molecola che ne annulla l'effetto. Per l'anestesia generale non esiste una sostanza che la antagonizzi in modo specifico. Si aspetta che passi.

Quello che invece si vede benissimo

C'è però una cosa che sappiamo fare molto bene: riconoscerla.

Il gruppo di Patrick Purdon ed Emery Brown, al Massachusetts General Hospital, ha descritto su PNAS nel 2013 la firma elettroencefalografica del propofol, e ha un nome bellissimo: anteriorizzazione.

Nella veglia a occhi chiusi il ritmo alfa sta dietro, nelle aree occipitali. Quando il propofol fa effetto quel ritmo posteriore si attenua e ne compare uno frontale, potente e spazialmente coerente: l'alfa, in pratica, migra dalla nuca alla fronte. Contemporaneamente aumenta la potenza nelle frequenze molto lente, sotto l'hertz.

E il segnale funziona anche al contrario: la perdita di quell'alfa frontale coerente precede il ritorno della coscienza. Si vede arrivare il risveglio prima che il paziente si svegli.

C'è poi un secondo filone, quello che avevamo già incontrato parlando dell'indice Ψ. Nel 2010, sempre su PNAS, Fabio Ferrarelli e colleghi hanno usato la stimolazione magnetica transcranica combinata con l'elettroencefalogramma: danno un colpetto alla corteccia e guardano come si propaga l'eco. Sotto midazolam quell'eco si spegne quasi subito invece di diffondersi. È il crollo della connettività efficace: le aree cerebrali smettono di parlarsi in modo esteso.

Sappiamo riconoscere lo stato con precisione. Semplicemente, non sappiamo dire perché quello stato comporti l'assenza di esperienza.

Le tre cose che continuiamo a confondere

E adesso il cuore della lettera, che richiede di separare con cura tre concetti che nel linguaggio comune stanno tutti dentro la parola "sveglio".

Coscienza → C'è esperienza? Sta succedendo qualcosa, per qualcuno, in quel momento?

Connessione → Quell'esperienza è agganciata al mondo esterno? Chi sogna sotto anestesia ha esperienza ma è scollegato: non sente la sala operatoria, sente il proprio sogno.

Memoria → Ne resta traccia dopo?

Queste tre cose si possono separare. E l'anestesia le separa continuamente.

Da qui nasce il paradosso numerico del titolo, che non è affatto un paradosso.

Il numero che cambia mille volte

Nel 2014 il Royal College of Anaesthetists britannico pubblica il NAP5, il quinto audit nazionale, coordinato da Jaideep Pandit. È il lavoro più ampio mai fatto sulla consapevolezza accidentale durante anestesia generale, e conta i casi che i pazienti stessi riferiscono spontaneamente.

Il risultato: circa un caso ogni 19.600 anestesie.

C'è però un dato dentro il dato, ed è il più istruttivo. Quando viene usato un bloccante neuromuscolare, cioè un farmaco che paralizza i muscoli, l'incidenza sale a circa 1 su 8.200. Quando non viene usato, scende a circa 1 su 135.900. Una differenza di sedici volte.

Il motivo è quasi ovvio una volta detto: senza paralisi, chi è presente si muove. E se si muove, l'anestesista se ne accorge e aggiusta. Il bloccante non aumenta la probabilità di essere svegli: toglie al corpo il modo di dirlo.

Il che suggerisce una domanda: e se glielo chiedessimo direttamente?

Esiste una tecnica per farlo, si chiama tecnica dell'avambraccio isolato. Prima di somministrare il paralizzante si stringe un laccio attorno a un braccio, così che il farmaco non arrivi fino alla mano. Tutto il resto del corpo è immobile, ma quella mano può ancora muoversi. A quel punto, durante l'intervento, si chiede al paziente di stringere la mano.

Nel 2017 Robert Sanders e colleghi pubblicano su Anesthesiology uno studio internazionale multicentrico: 260 pazienti adulti, sei centri, pratica clinica di routine.

Le persone che hanno risposto alla richiesta dopo l'intubazione sono state 12 su 260, cioè il 4,6%. Circa una su ventidue.

Di quelle dodici, cinque hanno segnalato dolore con una seconda stretta di mano. Chi rispondeva era mediamente più giovane (39 anni contro 51) e mostrava molto più spesso segni di attivazione del sistema nervoso simpatico (50% contro 4%).

Uno su ventimila e uno su ventidue. Gli studi non si contraddicono: stanno misurando due cose diverse. Il NAP5 misura la memoria, cioè quanti se ne ricordano dopo. La tecnica dell'avambraccio misura la connessione, cioè quanti sono agganciati al mondo in quel momento. E fra le due c'è di mezzo un fatto decisivo.

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Nessuno dei partecipanti, interrogato dopo l'intervento, aveva un ricordo esplicito di quanto era accaduto in sala operatoria.

Risultato riportato da Sanders e colleghi, 2017, su 253 pazienti interrogati

Cosa non dicono questi studi

Questa sezione ci sembra la più importante che abbiamo scritto finora, e vi chiediamo di leggerla con attenzione se avete un intervento davanti.

Non dicono che una persona su ventidue si svegli durante l'operazione soffrendo e ricordandolo. Rispondere a una richiesta non equivale al risveglio traumatico di cui si legge nei racconti. Nello studio del 2017 nessuno dei 253 pazienti interrogati aveva ricordi espliciti. La connessione momentanea e il trauma duraturo sono due fenomeni diversi, e confonderli è il modo più rapido di spaventare qualcuno senza motivo.

Non dicono che l'anestesia sia poco sicura. Semmai mostrano il contrario: il NAP5 documenta che quando il corpo può segnalare, il sistema se ne accorge quasi sempre. È un dato sulla capacità di rilevamento, non sull'inaffidabilità della procedura.

Non dicono di rifiutare i bloccanti neuromuscolari. Servono, e in molti interventi non sono negoziabili. Il dato del NAP5 dice che introducono un punto cieco di cui gli anestesisti sono ben consapevoli, e infatti esistono monitoraggi dedicati proprio a questo.

E non dicono nulla su cosa fare nel vostro caso specifico. Noi non siamo medici. Se questo tema vi preoccupa, la cosa utile è parlarne con l'anestesista prima dell'intervento, che è una conversazione del tutto normale e che quelle persone fanno ogni giorno.

Il punto

C'è una cosa che ci ha colpiti mettendo in fila gli ultimi numeri di questa newsletter.

Nella lettera sull'indice Ψ abbiamo raccontato di un test in cui sei persone su dieci sicuramente coscienti risultavano negative. In quella sulla coscienza nascosta, di un quarto di pazienti che sembravano assenti e stavano eseguendo comandi nella loro testa. In quella sull'afantasia, di persone che per decenni non hanno saputo di funzionare diversamente perché nessuno aveva pensato di chiedere.

Ogni volta la struttura è la stessa: la risposta dipende da come poniamo la domanda, e per moltissimo tempo l'abbiamo posta in un modo solo.

L'anestesia è forse il caso più netto, perché qui la domanda la poniamo noi, deliberatamente, centinaia di volte al giorno, su una persona che abbiamo deliberatamente reso incapace di rispondere. E la storia dell'ultimo secolo è la storia di come abbiamo continuato a inventare nuovi modi di chiedere: guardando i movimenti, poi le onde cerebrali, poi allentando un laccio attorno a un polso per lasciare aperta una via d'uscita a una mano sola.

Centottant'anni dopo l'etere, sappiamo spegnere la coscienza con una precisione notevolissima e non sappiamo ancora dire con esattezza che cosa stiamo spegnendo.

Il che, se ci pensate, è un modo molto onesto di descrivere lo stato dell'arte su tutto questo argomento.

A presto,
Il Team di Quantyoum Letters 😊

Se leggere tutto questo ti ha lasciato qualcosa, falla circolare: condividi questa newsletter con chi senti potrebbe averne bisogno. A volte è proprio una domanda nuova, arrivata al momento giusto, a cambiare il modo in cui guardiamo le cose.